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196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

審査当日年齢 ※必須

歳

学年 ※必須

年少年中年長小１小２小３小４小５小６中１中２中３高１高２高３一般

現在級 ※必須

無級　白帯10級　橙帯　線なし9級　橙帯 線有り8級　青帯　線なし7級　青帯　線有り6級　黄帯　線なし5級　黄帯　線有り4級　緑帯　線なし3級　緑帯　線有り2級　茶帯　線なし1級　茶帯　線有り初段　黒帯　線１本弐段　黒帯　線２本参段　黒帯　線３本

帯号数（現在の帯が短ければ上のサイズを記入） ※必須

012345678号

入門年月 ※必須

19601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820222029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050年123456789101112月

修業年数 ※必須

012345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970年01234567891011ヶ月

身長 ※必須

cm

体重 ※必須

kg

区分 ※必須

幼年小学生一般

所属道場 ※必須

湯島小石川金町

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