場所：小石川道場
受審資格：受審資格は指導員に許可を得た方のみ
〆切：4月2日(火)
審査料：11,000円（封筒にお名前をご記入の上、指導員へお支払いください）
時間：全帯・学年共通　16:30～18:00（ドアオープン16:15）※道場の前ではお待ちにならないようにお願いいたします。
※審査開始時間に遅れた場合は受審できません。
※入力不備がないようにお願いします。

    新極真会員番号 ※必須

    お名前 ※必須

    フリガナ ※必須

    性別 ※必須

    生年月日 ※必須

    年月日

    審査当日年齢 ※必須

    歳

    学年 ※必須

    現在級 ※必須

    帯号数（現在の帯が短ければ上のサイズを記入） ※必須

    号

    入門年月 ※必須

    年月

    修業年数 ※必須

    年ヶ月

    身長 ※必須

    cm

    体重 ※必須

    kg

    区分 ※必須

    所属道場 ※必須

    メールアドレス ※必須

    確認のため、もう一度入力してください ※必須