場所：小石川道場
受審資格：受審資格は指導員に許可を得た方
〆切：12月15日(月)
審査料：11,000円（封筒にお名前をご記入の上、指導員へお支払いください）
時間：少年部１部　10:00～11:30（ドアオープン9:45）
　　　少年部２部　12:00～13:30（ドアオープン11:45）
　　　一般部　　　15:00～（ドアオープン14:30）
　　
※道場の前ではお待ちにならないようにお願いいたいます。
※審査開始時間に遅れた場合は受審できません。
※入力不備がないようにお願いします。
（会員番号・修業年数・特に帯の号数は現在の帯が短ければ1つ上のサイズをご入力ください）

    お名前 ※必須

    フリガナ ※必須

    現在級 ※必須

    性別 ※必須

    学年（審査当日の学年） ※必須

    生年月日 ※必須

    年月日

    審査当日年齢 ※必須

    歳

    身長 ※必須

    cm

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    kg

    帯号数（現在の帯が短ければ上のサイズを記入） ※必須

    号

    入門年月 ※必須

    年月

    修業年数（審査当日の修業年数） ※必須

    年ヶ月

    所属道場 ※必須

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