場所：小石川道場
受審資格：受審資格は指導員に許可を得た方のみ
〆切：12月3日(火)
審査料：11,000円（封筒にお名前をご記入の上、指導員へお支払いください）
時間：幼年～小2　13:00～14:30（ドアオープン12:45）
　　　小3～小6　15:00～17:00（ドアオープン14:45）
　　　一般部　　17:30～19:30（ドアオープン17:15）
※道場の前ではお待ちにならないようにお願いいたいます。
※審査開始時間に遅れた場合は受審できません。
※入力不備がないようにお願いします。
（会員番号・帯の号数・修業年数など）

    新極真会員番号 ※必須

    お名前 ※必須

    フリガナ ※必須

    性別 ※必須

    生年月日 ※必須

    年月日

    審査当日年齢 ※必須

    歳

    学年 ※必須

    現在級 ※必須

    帯号数（現在の帯が短ければ上のサイズを記入） ※必須

    号

    入門年月 ※必須

    年月

    修業年数 ※必須

    年ヶ月

    身長 ※必須

    cm

    体重 ※必須

    kg

    区分 ※必須

    所属道場 ※必須

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